Юлия Алешкина работает специалистом по Мониторингу и Оценке (МиО) в проекте ПРООН/Глобальный Фонд. Она рассказывает в этом блоге, как пандемия COVID-19 изменила подходы и методы команды ПРООН к мониторингу, какие нужды и потребности целевых групп выходят на первое место и как это влияет на принятие решений и управление Проектом в целом.

Мониторинг и оценка (МиО) является важным компонентом реализации любого проекта или программы, позволяет вовремя определять проблемы и принимать своевременные шаги для их решения. Но во главе угла любого проектного компонента, в том числе и МиО, должны стоять люди, ради которых мы работаем, наши бенефициары. Нашей целевой группой являются одни из самых уязвимых слоев общества: люди с серьёзными заболеваниями, требующими длительного или пожизненного лечения (ВИЧ и туберкулез), люди с опиоидной зависимостью, и одни из самых стигматизированных групп населения – секс-работники и ЛГБТ-сообщество. Поэтому самыми важными вопросами мониторинга и оценки нашего проекта являются действительно ли то, что мы делаем, соответствует тому, в чем нуждаются наши бенефициары, оказывают ли наши действия значимое влияние на жизнь людей, и приводит ли это к заметным результатам в обществе в целом?

Предвидеть – значит управлять

Когда в конце февраля стало ясно, что коронавирус захватывает мир и его появление в Кыргызстане – это только вопрос времени, наша команда начала активно искать новые подходы к своей работе. Было необходимо продумать, как в новых и неопределенных условиях сохранить эффективное управление Проектом, и как обеспечить непрерывный доступ наших целевых групп ко всем сервисам по профилактике, диагностике и лечению, которые предоставляются в рамках проекта.

Во-первых, мы постарались посетить максимально возможное число организаций, работающих в рамках гранта ГФ до введения Чрезвычайной Ситуации (ЧС) и Чрезвычайного Положения  (ЧП). С введением Чрезвычайного Положения, мы начали внедрять новые подходы к осуществлению рутинного мониторинга: он-лайн опросы сотрудников и клиентов организаций- субполучателей, он-лайн мониторинги, регулярные встречи через What’s App и ZOOM. С нашими ключевыми организациями мы находимся все время «на связи» - 24 часа 7 дней в неделю. Все это позволяет нам своевременно выявлять слабые места, и, по возможности, реагировать на них. 

О важности инновации в лечении

В марте 2020 года на сайте ПРООН уже было несколько публикаций о том, как важно пациентам, получающим лечение от ТБ, быть на контролируемом лечении, как важно им оставаться на связи с медработником, получать информационную и психологическую поддержку. И в обычные времена пациенты с лекарственно-устойчивым ТБ устают от лечения и пропускают прием таблеток, а иногда прерывают лечение на какой-то срок или навсегда. Даже небольшой перерыв в приеме лекарств может привести к тому, что исход лечения окажется неблагоприятным, и у пациента разовьется устойчивость к тем препаратам, которые до этого времени «работали». Тем более важно было обеспечить контролируемое лечение в условиях Чрезвычайного Положения, когда появились дополнительные факторы стресса: потенциальная угроза новой болезни, необходимость изоляции, неопределенность, отсутствие работы и денег. Недостаточно просто выдать препараты на руки, важно убедиться, что пациент принимает их каждый день и полностью.

В частности, наш мониторинг в организации здравоохранения, предоставляющие диагностику и лечение туберкулеза, в Ошской и Чуйской области в марте 2020 года, показал, что охват альтернативными методами контролируемого лечения на начало марта 2020 года оставался крайне низким, а врачи и медсестры на «первичке» чаще всего так и не знали, как проводить видео-контролируемое лечение (видео-КЛ). Видео-контролируемое лечение осуществляется медработником, ответственным за контроль лечения туберкулеза (чаще всего семейной медицинской сестрой), при этом препараты пациенту выдаются на руки сроком на 1-2 недели. Ежедневно пациент делает видеозвонок и в прямом эфире принимает все препараты под контролем. В случаях, когда отсутствует постоянный доступ к интернет-связи, пациент делает видео-записи всех приемов лекарств в течение нескольких дней и отправляет видео-файлы с определенной периодичностью. Это позволяет снизить число посещений в медицинское учреждение, существенно экономит время и деньги пациентов, и является альтернативой для пациентов, у которых есть трудности с передвижением («лежачие» пациенты, с детьми и т.д.).

В феврале 2020 года только 123 из 1353 пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, находящихся на лечении в регионах республики, получали лечение через видео-КЛ (9%), и еще 68 (5%) получали лечение с привлечением общественного помощника. 

Перед введением ЧП, мы провели переговоры с НЦФ по поводу перевода всех приверженных пациентов с ТБ на альтернативные методы контролируемого лечения и выдачи противотуберкулезных препаратов на длительный срок, и в то же время поручили кейс-менеджерам провести повторное обучение по видео-КЛ. Уже к концу марта число пациентов с устойчивыми формами ТБ на видео-КЛ увеличилось до 362 (26.8%), а к концу апреля составило 386 (27.5%) человек. Национальный Центр Фтизиатрии своевременно отреагировал на новые обстоятельства, и 8 апреля 2020 года Министерство Здравоохранения подписало Приказ №225 «Об оказании противотуберкулезной помощи в условиях Чрезвычайной Ситуации и Чрезвычайного Положения в Кыргызской Республике», в котором говорится о переводе всех пациентов с ТБ на видео-КЛ и выдаче препаратов пациентам с ТБ на 14 дней. 

То, что контролируется, выполняется лучше всего

Для того, чтобы даже самый хороший Приказ заработал, требуется время и ресурсы, которых на момент введения ЧП не было у МЗ КР, НЦФ и ЦСМ. Большинство ГСВ и ФАП, как и сами пациенты не были готовы к переходу на видео-контролируемое лечение.  Поэтому, как Проект, который обеспечивает страну противотуберкулезными лекарствами, мы были обеспокоены тем, как исполняется Приказ №225 МЗ КР на местах, и что мы можем сделать для того, чтобы лечение оставалось контролируемым.

С 10 по 15 мая 2020 года мы провели мониторинг качества видео-контролируемого лечения.  Через наших кейс-менеджеров в регионах была организована выборочная проверка видео-НКЛ: путем случайной выборки было отобрано 39 пациентов с ЛУ-ТБ из 386, которые находились на видео-КЛ, и запросили хотя бы одно видео с приемом лекарств за прошедшую неделю. В указанные сроки мы получили только 24 видео-файла, причем некоторые из них были сделаны только после нашего запроса. По содержанию видео становится понятно, что для некоторых пациентов и для контролирующих их медицинских работников это стало первым опытом, т.е. видео-КЛ проводится нерегулярно.

Это простое упражнение позволило решить сразу несколько задач. Во-первых, теперь и пациенты, и медработники знают, что осуществление видео-КЛ находится под контролем, и будут более ответственно подходить к его выполнению. Во-вторых, были обнаружены «технические» детали, связанные с правильным и безопасным приемом противотуберкулезных препаратов. На основе этого клинические координаторы и кейс-менеджеры связываются с каждый отдельным медучреждением и дадут пояснения и рекомендации. И в-третьих, это позволило определить, какие минимальные ресурсы крайне необходимы, для того, чтобы видео-КЛ осуществлялось должным образом. Самой острой проблемой является отсутствие денег на связь как у медицинских работников, так и у пациентов. В связи с этим, ПРООН незамедлительно предприняла меры: все пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, помимо регулярных мотивационных выплат, в мае 2020 года получили дополнительные 500 сомов на связь, так же «телефонные единицы» были предоставлены ответственным сотрудникам Областных Центров по Борьбе с Туберкулезом (ОЦБТ). Кроме того, мы обнаружили районы, где Приказ №225 вообще не исполняется, и через ОЦБТ была проведена соответствующая работа. Благодаря этому, доступ у видео-КЛ улучшился. Так, в Иссык-Кульской области в апреле только 5 пациентов находились на видео-контролируемом лечении, в мае их число достигло 20.

Этот пример показывает, что даже работая удаленно, мы можем держать руку на пульсе и своевременно корректировать работу на благо пациентов. 

Минимизировать негативное влияние пандемии Covid-19

В этих сложных условиях для всего мира и нашей страны, мы ищем новые подходы, чтобы своевременно определять нужды и потребности наших партнеров и наших целевых групп, и надлежащим образом отвечать на них.

По прогнозам экспертов, пандемия COVID-19 отбросит нас на несколько лет назад в ситуации с диагностикой и лечением туберкулеза. Согласно исследованию, проведенному партнерством "Остановите туберкулез" (Stop TB Partnership) и Имперским колледжем Лондона и Университетом Джонса Хопкинса, из-за ограничительных мер, связанных с COVID-19, в период 2020-2025 годов у 6,3 млн человек разовьется туберкулез. Смертность в 1,4 млн человек от туберкулеза ухудшит ситуацию в этой области до показателей 5-8-летней давности. В Кыргызстане с начала эпидемии коронавируса, число случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза, выявляемых ежемесячно, сократилось более чем в два раза. Это означает, что ежемесячно от 50 до 80 человек не начинают лечение от ЛУ-ТБ и остаются источником инфекции в своих сообществах.

Вместе с партнерами мы прилагаем все усилия, чтобы минимизировать негативное влияние пандемии для нашей страны. Мы бесконечно признательны ключевым партнерам – МЗ КР, РЦ СПИД, Республиканскому Центру Наркологии, Национальному Центру Фтизиатрии, международным проектам и Общественным Организациям, и каждому работнику здравоохранения, которые продолжают свою работу и не оставляют пациентов без лечения и клиентов – без услуг. Мы хотим сказать нашим пациентам и клиентам: продолжайте бороться, каждый из Вас важен!